Patientjournalen är vårdens arbetsredskap och samtidigt ett rättsligt dokument med bestämt innehåll. Skyldigheten att föra journal följer av patientdatalagen, och vad journalen ska innehålla preciseras i femte och sjätte kapitlen i Socialstyrelsens föreskrifter HSLF-FS 2016:40. Kraven handlar om mer än vilka uppgifter som ska dokumenteras.
De styr också att uppgifterna ska vara entydiga, att det ska framgå vem som svarar för varje uppgift och när den tillkom, att en införd uppgift inte får ändras i efterhand och att innehållet ska vara överskådligt tillgängligt för behörig personal. Här går vi igenom vad som gäller och vad kraven betyder för de system som journalen förs i.
Journalen ska främst bidra till en god och säker vård av patienten, men den är också en informationskälla för patienten själv och ett underlag för uppföljning, tillsyn och kvalitetsarbete. De fyra ändamålen förklarar varför innehållskraven är så detaljerade, eftersom en journal som bara fungerar för den som skrev den inte uppfyller något av de tre andra syftena.
Varje journal ska innehålla en entydig identifikation av patienten tillsammans med kontaktuppgifter, namn och befattning eller titel på den personal som svarar för en viss journaluppgift samt tidpunkten för varje vårdkontakt.
Därutöver ska journalen i förekommande fall innehålla patientens aktuella hälsotillstånd och de medicinska bedömningar som gjorts, de utredande och behandlande åtgärder som vidtagits och bakgrunden till dessa, resultatet av åtgärderna, uppgift om överkänslighet för läkemedel, lämnade och återkallade samtycken, patientens egna önskemål om vård och behandling, intyg och remisser samt annan relevant inkommande och utgående information, och den vårdplanering som gjorts.
Patienten har dessutom rätt att få en avvikande mening antecknad om hen anser att en uppgift är oriktig eller missvisande.
Kravet på entydighet är kort formulerat och tungt i praktiken. Uppgifterna i journalen ska vara entydiga, vilket innebär att den som läser dem senare ska kunna förstå dem på samma sätt som den som skrev dem. De allmänna råden pekar ut hur det uppnås, nämligen genom att använda termer och begrepp ur Socialstyrelsens termbank och de klassifikationer och kodverk som används i vården, däribland ICD-10-SE för diagnoser, KVÅ för åtgärder, ICF för funktionstillstånd och Snomed CT som referensterminologi.
För verksamheten är det här skillnaden mellan en journal som går att följa upp och en journal som bara går att läsa. Fritext är ofta nödvändig och ibland det enda rimliga, men uppgifter som ska kunna sammanställas, jämföras eller delas med en annan vårdgivare behöver vara strukturerade från början. Samma sak gäller inför kommande krav på gemensamma format, där ostrukturerad dokumentation blir dyr att rätta till i efterhand.
Vårdgivaren ska ha rutiner för signering av journalanteckningar och för bekräftelse av vidtagna åtgärder, så att det går att se vem som står bakom en uppgift och att innehållet har godkänts. Signeringen är alltså en del av spårbarheten och inte enbart ett administrativt steg.
En uppgift som har förts in i journalen får inte ändras eller utplånas annat än med stöd av patientdatalagen eller dataskyddsförordningen. Rättelser görs genom att en ny uppgift läggs till som visar vad som var fel och vad som gäller i stället, medan den ursprungliga uppgiften står kvar.
För systemen innebär det att en redigeringsfunktion som skriver över tidigare innehåll inte är förenlig med regelverket, och att varje gränssnitt där personalen kan korrigera sig själv behöver bygga på tillägg snarare än ersättning.
Journalen ska vara tillgänglig på ett överskådligt sätt för den personal som är behörig att ta del av uppgifterna. Kravet har två sidor som sällan diskuteras tillsammans. Den ena är behörigheten, alltså att åtkomsten ska vara begränsad till vad arbetsuppgifterna kräver och att varje åtkomst ska loggas och följas upp.
Den andra är överskådligheten, alltså att den som har rätt att läsa också ska kunna hitta och förstå det som är relevant. En journal där uppgifterna finns men inte går att överblicka uppfyller inte kravet, även om behörighetsstrukturen är oklanderlig.
Bevarandet styrs av patientdatalagen, som anger att en journalhandling ska bevaras i minst tio år efter det att den sista uppgiften fördes in i handlingen. Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer kan dessutom föreskriva längre tid för vissa typer av handlingar.
Tidsgränsen får praktiska följder vid systembyten och leverantörsbyten, eftersom uppgifterna ska vara läsbara och begripliga under hela perioden och inte bara existera i en databas.
Kraven stannar inte vid att dokumentationen ska göras rätt. Vårdgivaren ska regelbundet granska att personalen dokumenterar i enlighet med de lagar och föreskrifter som gäller, och granskningen hör till det som ska redovisas i patientsäkerhetsberättelsen tillsammans med riskanalyser och uppföljningar av informationssäkerheten.
I praktiken betyder det att dokumentationskvalitet är en uppföljningsfråga på samma sätt som loggkontroll. Verksamheten behöver veta vilka brister som är vanliga, om de beror på rutiner eller på hur systemet är utformat, och vad som har åtgärdats sedan förra granskningen.
Samtliga krav ovan landar till slut i ett system. Strukturerad dokumentation förutsätter att termer och kodverk finns tillgängliga där personalen skriver, spårbarheten förutsätter att användare och tidpunkt registreras automatiskt, förbudet mot att ändra uppgifter förutsätter en datamodell som bygger på tillägg, överskådligheten förutsätter ett gränssnitt som sorterar information efter vad läsaren behöver, och bevarandetiden förutsätter att uppgifterna går att läsa även efter ett byte av plattform.
Därför är journalföring sällan enbart en utbildningsfråga. När dokumentationen brister systematiskt är orsaken ofta att systemet gör det rätta svårt och det enkla fel.
Några punkter som brukar avgöra hur väl en verksamhet lever upp till kraven:
Hela det här regelverket är ett exempel på något vi arbetar med dagligen, nämligen omfattande information, stora datamängder och komplexa rutiner som ska bli användbara applikationer.
Informationssäkerhet och användbarhet är de två egenskaper vi utgår från, och journalföringskraven är ovanligt tydliga på att de hänger ihop. Spårbarhet och skydd mot ändring är säkerhet, medan överskådlighet och strukturerad inmatning är användbarhet, och ett system som bara klarar det ena uppfyller inte kraven.
Vi utvecklar och förvaltar it-stöd för regioner och sjukhus och bygger integrationerna mellan vårdinformationssystem som gör att dokumentationen går att använda där den behövs. Hör av er om ni vill resonera kring hur era system stödjer dokumentationen i praktiken.